Salvador López Arnal: Gripe aviar: Entrevista con Andreu Segura Benedicto -La Insignia

«La lógica de las fronteras geográficas
es inadecuada. También lo era en 1918»

Andreu Segura Benedicto es profesor titular de salud pública en la Universidad de Bacelona y director del área de Salud Pública del Instituto de Estudios de Salud de la Generalitat de Cataluña. La entrevista realizada a principios del mes de diciembre se centra, básicamente, en la gripe aviar, asunto sobre el que, sin duda, hay que evitar alarmismos, al mismo tiempo que exige información veraz y contrastada que posibilite una política de prevención razonable y solidaria.

* -¿Cómo puede caracterizarse la gripe aviar? ¿Es un enfermedad que afecta o puede afectar a los humanos? ¿Con qué incidencia?

-La gripe aviar afecta básicamente a las aves pero también puede afectar a otros vertebrados y a los humanos. Desde diciembre de 2003 se han documentado 132 casos (a 25 de noviembre) de enfermos en los que se ha aislado el virus A (H5N1), por lo que es de suponer que se han afectado bastantes más. La mortalidad de ese grupo de casos ha sido de un 50%. Sin embargo, es razonable suponer que, como deben haber habido más casos, los conocidos han sido los mas graves, de forma que la letalidad está sobreestimada.

-En algunos artículos y en diversas informaciones, se ha señalado que el A(H5N1) es una fuerza casi irresistible. ¿Es así? ¿Qué se quiere señalar con esta afirmación? ¿Cree que es demasiado alarmista? ¿Se puede afirmar, como en ocasiones se ha hecho, que el monstruo ya está en puertas?

-Habría que preguntarlo a quien lo dice, pero puede aventurarse que se refiere a la capacidad de difusión y a la virulencia del virus para las aves. Sin embargo, no es fácil hacerse una idea de cuál es la difusión y virulencia -capacidad de provocar enfermedad grave-relativas, es decir, respecto de otras cepas que han provocado gripe entre las aves, porque los sistemas de vigilancia de epizootias y, sobre todo de epizootias silvestres, no son tan precisos como para hacerse una idea cabal. En todo caso, no hay duda de que se trata de una epizootia importante. Es, desde luego, una manera de hablar alarmista. Claro que puede afirmarse que el "monstruo" está a las puertas, como tantas otras cosas que se dicen, pero no deja de ser una especulación más o menos justificada. De todas maneras, muchas veces en la historia reciente se han hecho proclamas apocalípticas, como cuando se calificaba a finales de los setenta a la legionelosis como la peste del siglo veinte, afortunadamente sin razón.

-Se ha afirmado también que mientras el virus no mute no hay graves problemas, pero, de hecho, como hemos comentado anteriormente, ya han fallecido seres humanos y algunos de ellos no tenían contacto directo con aves. Por ejemplo, funcionarios indonesios de Sanidad afirmaron que un padre y sus jóvenes hijas habían muerto de gripe aviar y todos ellos vivían en un barrio opulento de Yakarta.

-En su actual constitución el A(H5N1) se difunde mal y poco a los humanos. Para que aumentara su capacidad de difusión y pudiera provocar una pandemia debería cambiar. Para hacerlo no es necesaria una mutación, puede haber también recombinaciones. Entre los casos documentados casi todos tienen antecedentes de contacto directo con aves, pero en unos pocos de ellos no se puede descartar el contagio desde enfermos. Sin embargo, si se ha producido la difusión ha sido muy escasa y no se ha extendido.

-¿Puede existir algún factor desconocido que evite que el H5N1 adquiera una forma de transmisibilidad fácil entre humanos?

-Desde luego. Muchos virus gripales de aves no han trascendido a los humanos. Hay además quien supone que todos los virus gripales son de origen aviar.

-¿Existe alguna similitud como se ha afirmado entre el actual virus aviar y el de la gripe de 1918 que mató entre 40 y 100 millones de personas en la primavera de ese año? Creo que hubo un experimento en verano del 2005, dirigido por Jeffery Taubenberger, del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de EEUU, que confirmaba esta conjetura.

-Todos los virus gripales, de las aves, de otros animales y de los humanos se parecen. Pero pequeños cambios en la estructura y constitución comportan distintas capacidades de difusión y de virulencia. El experimento de Taubenberger ha consistido en reconstruir el virus A(H1N1) y administrarlo a ratones en los que ha provocado enfermedad grave, lo que atribuye a la capacidad de producir glicoproteinas 1918 HA y NA, características del H1N1 que no sé si comparte el A(H5N1). En cualquier caso, la virulencia del A(H5N1) debe depender de alguna característica concreta, tal vez la misma.

-También se ha afirmado que las pandemias gripales aparece inexorablemente cada cierto número de años, que las pandemias siguen cursos regulares. ¿Es así? Dicho de otra forma, ¿una nueva pandemia, sea ésta u otra, es inevitable?

-No. De hecho las tres pandemias del siglo veinte ocurrieron en 1918, 1957 y 1968. Es razonable pues el escenario de pandemias periódicas, pero no se observan ciclos regulares. Los factores que determinan la existencia de pandemias no se conocen con precisión aunque forzosamente incluyen la existencia de un número suficiente de susceptibles que padezcan y transmitan la infección y una cepa o variante de virus con suficiente capacidad de difusión.

-Más allá de que la gripe aviar sea o no una amenaza inmediata para la especie humana, ¿no estamos frente a una auténtica hecatombe ecológica? No sólo es la devastación de las aves salvajes sino la muerte de millones y millones de pollos, que, como es sabido, son después de los cerdos fuente principal de proteínas animales para los seres humanos.

-No tengo una respuesta adecuada. No obstante, deben distinguirse las consecuencias sobre la fauna silvestre de las que se producen en la fauna peridoméstica. En el primer caso, la epizootia -que probablemente merezca el calificativo de panzootia-no es una situación nueva, pero desconozco si supone riesgo de extinción de alguna especie de aves. En cuanto a las aves de corral, buena parte de los sacrificios han sido preventivos y no parece que haya puesto en peligro la supervivencia de ninguna especie, aunque las consecuencias económicas y sobre la alimentación de las personas hayan sido ya muy importantes.

-Además, parece que la extensión de la gripe es un hecho. Se informaba recientemente que se habían hallado dos patos con gripe aviar en Canadá aunque las autoridades canadienses habían minimizado el hecho acaso por temer las consecuencias económicas negativas del asunto.

-La experiencia reciente de la ciudad de Toronto con el brote epidémico de SARG (síndrome agudo respiratorio grave) fue muy traumática para Canadá. A pesar de la valoración extraordinariamente positiva que la OMS ha hecho de su actuación, a la que atribuye el éxito de la remisión, persisten muchas dudas sobre la proporcionalidad y la efectividad de las medidas de cuarentena. Tal vez por todo ello las autoridades sanitarias canadienses hayan optado por minimizar el suceso que, de otro lado, se ha producido en muchos otros lugares del mundo.

-¿Qué medidas ha aconsejado la Organización Mundial de la Salud? ¿Cómo las valora? Gudjon Magnusson, el director de la oficina europea de la OMS, ha señalado que el corazón de la lucha contra la gripe aviar sigue estando en Asia. De hecho, fue en 1997 cuando se produjo el contagio de 18 personas en Hong Kong; el número de personas afectadas en los últimos 20 meses, todas en países asiáticos, ha sido de 121 (la mitad, como decíamos, han fallecido), y la transmisión interpersonal no se ha demostrado hasta ahora, aunque podría haberse producido con muy escasa difusión.

-Las medidas propuestas por la OMS tienen cinco grandes propósitos: reducir las oportunidades de infección humana reforzar el sistema de alerta; contener o retrasar la extensión en las fuentes; reducir la morbilidad, la mortalidad y las disrupciones sociales y favorecer la investigación para orientar las intervenciones. Cada uno de estos propósitos desarrolla estrategias específicas para alcanzarlos. En principio me parece una reacción adecuada. Con matices, sobre todo respecto de la recomendación de almacenar antivirales. Sin embargo, la información que la OMS está difundiendo, en particular el documento publicado el pasado 14 de octubre titulado "Diez cosas que usted debe saber sobre la pandemia de gripe" favorece la alarma social, sobre todo en las poblaciones de los países desarrollados que son los que están mejor informados y más preparados. Es posible que la OMS pretenda conseguir la implicación de gobiernos renuentes a la adopción de medidas de salud pública pero hay que tener en cuenta los efectos adversos de las reacciones de miedo.

-Pero el riesgo de alarmismo acaso sea inevitable: si se informa de fenómenos que preocupan a la ciudadanía siempre corremos el riesgo de que determinanos sectores extremen sus preocupaciones de forma exagerada y, en ocasiones, altamente egoísta. Pero, podría argüirse, mejor eso que la simple desinformación y seguir como si nada pasara.

-Si se me permite parafrasear a Larra diría que si hay que elegir opto por la transparencia, a pesar de todos los inconvenientes, puesto que la restricción a la libertad de información genera todavía peores consecuencias prácticas y, sobre todo, es reprobable desde el punto de vista moral y político. Pero creo que el alarmismo no es enteramente independiente de la manera como proporciona la información la fuente. Así pues, me parece muy importante que se tenga en cuenta. De otra parte, los medios de comunicación también tienen responsabilidad. No me parece de recibo que se utilice la libertad de información como coartada para mantener una impunidad que, con razón, se niega a otros.

-¿Cómo podría ayudarse a los países-foco más afectados, países que, por otra parte, en la mayoría de los casos no tienen grandes recursos?

-Facilitando el control local de las epizootias, mediante colaboración técnica y recursos operativos y, cuando sea preciso, estableciendo medidas que palien las consecuencias económicas de las intervenciones preventivas. Probablemente sea necesario también diseñar conjuntamente con ellos técnicas pecuarias más adecuadas para impedir la difusión de epizootias en general y de la gripe aviar en particular. La vacunación de las aves es otra posibilidad. No obstante, Peter Cordingley, el portavoz de la OMS en Manila ha advertido que "la vacunación puede a veces facilitar una transmisión inadvertida de la infección desde aves asintomáticas"

-En qué países cree usted que habría que intervenir con más urgencia. ¿Acaso en China? ¿Cree que las autoridades de este país están comportándose de forma adecuada en este tema?

-Precisamente el gobierno chino ha anunciado que comienza una campaña masiva de vacunación de las aves de corral, una vez confirmados los tres primeros casos de afectados humanos en su territorio, lo que ha provocado la alerta en Honk Kong, donde han establecido el cribaje de la temperatura de los visitantes procedentes de la China continental, una medida que seguramente es inadecuada, tal y como concluye un reciente trabajo de RJ Pitman publicado por el British Medical Journal [Pitman RJ, Cooper BS, Trotter CL, Gay NJ, Edmundo WJ. Entry screening for severe acute respiratory síndrome (SARS) or influenza: policy evaluation. BMJ 2005; 331: 1242-3].

-¿Cuáles cree usted que son las medidas preventivas más adecuadas en nuestro país? ¿Cree que están actuando bien las autoridades sanitarias? ¿Cómo debería actuar la ciudadanía ante una situación como ésta?

-Más allá de la aplicación de medidas preventivas para limitar la probabilidad de que se produzcan brotes de epizootia, no se me ocurre ninguna medida coyuntural de probada utilidad que garantice la prevención o el control de una eventual pandemia, de la que se desconocen características básicas. La adquisición de antivirales con la finalidad de postergar la difusión de una epidemia hasta tanto no se disponga de una vacuna específica es una medida costosa de dudosa efectividad ya que no sabemos si los antivirales disponibles (oseltamivir -no comercializado en España hasta ahora - y zanamivir) serán eficaces frente a un virus todavía inexistente. Aparentemente podría tener cierto sentido como la única opción activa a tomar por los países sin animales afectados -con el propósito de demostrar que se hace algo-- pero supone en la práctica competencia con otras medidas -fuera de nuestras fronteras-- que podríamos contribuir a sufragar-- cuyo coste/oportunidad parece más razonable, aunque si llegara la pandemia y no hubiera suficientes antivirales seguramente se echaría en cara al gobierno de turno. La eficacia del oseltamivir hasta el momento frente al A(H5N1) en humanos ha sido escasa.

-¿Por qué? Más bien se ha informado en sentido contrario.

-Oseltamivir y zanamivir han demostrado una moderada eficacia al reducir la gravedad y la duración de casos de gripe "normal". Sin embargo, la administración de oseltamivir en algunos de los afectados por el A(H5N1) no parece haber tenido mucho éxito. No sabemos tampoco qué pasará con una variante. Además, últimamente se han difundido noticias acerca de eventuales efectos adversos observados en poblaciones que han consumido masivamente el fármaco, particularmente en Japón. Aunque no dispongo de datos fehacientes no es sorprendente que el uso masivo de un medicamento revele efectos adversos desconocidos hasta el momento. Por otra parte, la vacunación recomendada para la temporada no es verosímil que proteja frente a una nueva variante. Aunque sí frente a los virus gripales que probablemente serán los responsables de las epidemias invernales habituales. Otra cosa es que se aproveche la situación para reforzar medidas genéricas de prevención y control de brotes epidémicos y la adecuación de los dispositivos sanitarios de salud pública y de asistencia clínica. Cabe recordar que el desarrollo de los servicios colectivos de salud pública en España ha sido muy escaso y se ha aumentado el desequilibrio entre los servicios asistenciales personales y los colectivos.

-¿Qué condiciones son necesarias para conseguir una vacuna eficaz? ¿En qué momento es posible producirla?

-La básica es saber contra qué virus hay que prepararla. Los expertos dicen que desde que se conocen los anfígenos hasta que se dispone de una vacuna pasan unos meses. Un propósito prioritario seria recortar al máximo este período. No está claro que pueda conseguirse pero tampoco parece imposible. Algunos laboratorios están trabajando para diseñar diversas combinaciones antigénicas a partir de los virus existentes.

-¿Qué países o territorios están en condiciones de producir Tamiflu y las vacunas contra la gripe? ¿La unión europea puede jugar un papel importante en esta situación?

-No lo sé. Parece que los únicos antivirales existentes que podrían jugar un papel son los citados -inhibidores de la neuraminidasa-pero no se sabe qué efectividad tendrían frente a una pandemia. Diseñar un nuevo fármaco lleva mucho tiempo y no siempre se consigue. En cualquier caso la situación parece que ha estimulado a algunos gobiernos de la UE entre ellos al de España para promover la creación de plantas productoras de vacunas.

-¿Por qué cree usted que los gobiernos de algunos países ricos, desarrollados, están haciendo grandes adquisiciones de antivirales, de Oseltamivir? ¿Le parece correcta esta medida? Se habla de que Francia ha pedido 14 millones de unidades de Tamiflu a Roche.

-Habría que preguntárselo a ellos. Las explicaciones oficiales que han dado se centran en la inexistencia de vacunas y en el posible -o deseable-papel que podrían jugar retardando la difusión y dando tiempo a disponer de una vacuna específica. Pero las dudas sobre la eficacia y la efectividad y el elevado coste de esta decisión puede que se deban a la conveniencia de disponer de alguna coartada si lamentablemente se desencadena una pandemia. Algo así como "se ha hecho todo lo que se podía hacer". Probablemente la decisión haya venido condicionada por experiencias anteriores como el retraso en tomar medidas contra la EEB (encefalopatía espongiforme bovina) y la posterior adopción de drásticas medidas -con efectos indeseables importantes-que ha coincidido con la disminución de la epizootia de las vacas locas.

-Por otra parte, Roche y Novartis, dos grandes multinacionales farmacéuticas, están logrando beneficios récord básicamente con sus medicinas contra el cáncer y con sus antivirales. ¿No puede estar interesadas ambas en crear una situación de pánico social que provoque la compra impulsiva de fármacos sea cual sea su eficacia? Por ejemplo, el volumen de negocios de Roche entre enero-septiembre de 2005 ha sido de 16.400 millones de euros, que representa un incremento del 17% respecto al mismo período del año anterior, y uno de sus productos estrella ha sido el Tamiflu, con un aumento de ventas del 263% (de hecho las ganancias generadas por las ventas de este producto han sido de 554 millones de euros).

-Esta es una acusación muy grave que necesita de pruebas o al menos de indicios específicos suficientes para lanzarla y yo no los tengo. Aunque existen ejemplos documentados de actuaciones reprobables de la industria farmacéutica en el sentido de manipular la percepción de la población "creando" falsas necesidades. Pero las razones aducidas anteriormente pueden explicar por si solas la situación, sin necesidad de una influencia directa de la oferta. Si bien Roche no está totalmente libre de sospecha ya que el profesor John Oxford del Queen Mary College de Londres, uno de los principales adalides del fármaco, es copropietario de la empresa Retroscreen Virology con la que Roche mantiene contratos comerciales. Otra cosa es si las autoridades tienen el coraje y la credibilidad para asumir la incertidumbre y no tomar una decisión activa que no está claro que sea realmente útil.

-El principio activo del Tamiflu (oseltamivir), el ácido shikímico, tiene como principal fuente natural el anís esrellado, una flor que se cultiva básicamente en cuatro provincias chinas y que se usa normalmente para condimentar platos de pato o aliviar cólicos de bebés. Roche ha declarado que ha comprado gran parte del anís estrellado disponible en el mundo. ¿Qué sentido este acaparamiento? ¿Para qué? ¿Pretende conseguir una situación monopolística?

-Desconozco cuál es la distribución de los cultivos de anís estrellado en el mundo, aunque creo que no se limita a China. Creo que el aprovisionamiento masivo de Roche es anterior a la situación de alerta.

-En una reunión de la OMS de principios de 2005, hubo una propuesta de Tailandia y Sudáfrica para la producción de un genérico del Tamiflu para el Tercer Mundo. Francia y Estados Unidos se opusieron. ¿Cómo entender esta negativa ante la gravedad de la situación?

-El sistema de patentes responde a una manera de entender la sociedad humana que tiene sus inconvenientes pero también sus ventajas. Inconvenientes que se han puesto de manifiesto espectacularmente en muchos otros casos como por ejemplo el SIDA. Sin embargo, la utilidad de los tratamientos antisida es parcial mientras que las intervenciones de prevención primaria son eficaces, aunque la efectividad práctica se vea muy reducida por las condiciones de aplicación. En cambio las críticas son mucho menores cuando se trata de reivindicar la adopción y generalización de las medidas preventivas. En cuanto a la liberalización de la patente del Tamiflú es difícil de decir qué ventajas tendría ya que no está en modo alguno claro que sea efectivo para la prevención de la epidemia.

-Mike Davis ha señalado en un artículo reciente ("Gripe aviar, ¿dónde está la Unión europea?" www.sinpermiso.info) que el principio que debería prevalecer en las actuales circunstancias debería ser el de la solidaridad humana frente a las plagas venideras, y que, en cambio, los principios que están rigiendo son el nacionalismo epidemiológico estilo fortaleza y la idiota reverencia a los beneficios de los gigantes farmacéuticos. ¿La parece ajustada esta apreciación?

-La solidaridad es un valor al que lamentablemente se apela más para exigirlo a terceros que para adoptarlo con todas sus consecuencias. Me temo que los gobiernos europeos representan a la mayoría de los ciudadanos al tomar decisiones "egoístas". De todos modos, incluso como protección propia, parece más adecuado dedicar la mayor parte de los recursos contra la epidemia a contribuir al control de los brotes en origen. En las circunstancias actuales de incremento de la globalización la lógica de las fronteras geográficas es inadecuada. También lo era en 1918.

-¿Qué medidas de protección aconsejaría a la ciudadanía española? ¿Cambiar sus hábitos alimenticios? ¿Evitar determinados viajes?

-Ninguna en especial. ¿Qué sentido tiene cambiar los hábitos de alimentación? Aunque la ingesta de aves crudas infectadas puede haber sido fuente de contagio en el caso de los tigres de zoológicos, los virus se destruyen con el calor. La probabilidad de que las aves de corral sufran una epidemia depende de la exposición al contacto con aves silvestres infectadas. Un brote de gripe aviar local sería fácilmente detectable y las medidas de control en nuestras circunstancias son del todo accesibles. Dejar de comer pollo por si acaso es mucho más desproporcionado que no coger el coche para evitar accidentes de tráfico, o todavía más, que no cruzar por la calle para evitar un atropello. Evitar los viajes a las zonas en las que se ha producido algún caso de gripe humana por el A(H5N1) también resulta desproporcionado. Ni la OMS propone la restricción de viajar, aunque advierte que se evite el contacto directo con aves vivas, en mercados o granjas de los países afectados. El Ministerio de Sanidad y Consumo aconseja vacunarse de la gripe -con la vacuna de la temporada-si se va a viajar a zonas afectadas. La idea es que si se evita la gripe "normal" no nos confundamos si enfermáramos durante el viaje y nos pensemos que hemos "cogido" la temida gripe mientras que se trata de la "normal". También se supone que si evitamos albergar los virus de la gripe humana -al vacunarse-reducimos la probabilidad de que un eventual virus de gripe aviar se recombine. Es curioso pero mientras abundan los graves problemas de salud en el mundo, la opinión pública de los países desarrollados se conmueve más frente a los riesgos potenciales.

-¿Podría ponernos algún ejemplo de esta última afirmación? ¿A qué casos se refiere? ¿A la malaria por ejemplo? Según afirmaba Awa Marie Coll-Seck, secretaria de la Asociación contra el Paludismo, cada 30 segundos muere un niño por esta enfermedad en el mundo mientras muchos ciudadanos de países desarrollados piensan que esta enfermedad ya ha sido erradicada completamente.

-La malaria es un buen ejemplo. A pesar de la incidencia de nuevos casos y de la elevada mortalidad que provoca desde hace mucho tiempo no despierta mucha inquietud entre los occidentales. Otros problemas de salud relacionados con la pobreza tampoco, o con los desastres naturales. Pero nosotros también nos enfrentamos a problemas graves sin apenas inmutarnos, entre ellos las consecuencias de los accidentes de tráfico, del consumo y abuso de drogas e, incluso, del abuso de medicamentos y del consumo sanitario inadecuado.

-Me gustaría preguntarle finalmente por el tema de las desigualdades en salud en el caso que estamos comentando. ¿Existen poblaciones en los países afectados directamente, y en otros países desarrollados o no, que por su situación cultural, por su actividad laboral, por su nivel socio-económico corran mayores riesgos?

-Aunque la susceptibilidad a las nuevas infecciones sea universal es lógico suponer que las consecuencias que provoque sean distintas según el estado de salud -nutrición, inmunidad general, etc.-de las personas afectadas y, también, aunque en este caso de forma menos clara, con la accesibilidad a los servicios sanitarios, todo lo cual guarda relación con la situación social, cultural y económica de las personas. No es ninguna ganga pertenecer a una clase social desfavorecida.

(*) Publicado originalmente en la revista española El Viejo Topo.